Intakegesprek aanvragenVoor wie vult u dit intakeformulier in?* Voor mijzelf Voor een naasteUw naam* Voornaam Achternaam Uw telefoonnummer*BereikbaarheidWanneer kunnen wij u het beste bellen?Uw e-mailadres* Gegevens van de verslaafdeNaam verslaafde*Geboortedatum*Dag12345678910111213141516171819202122232425262728293031Maand123456789101112Jaar2022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Informatie over de verslaving*Vertel ons meer over de verslaving, de problemen en wat u zelf al heeft geprobeerd.Overige zakenZijn er andere zaken waarvan wij op de hoogte moeten zijn? Of wilt u nog iets toevoegen en/of vragen?Wij gaan zeer vertrouwelijk met alle gegevens om. Wij nemen spoedig contact met u op.Het intakegesprek kost € 350. Maar wanneer u of uw naaste in behandeling gaat, worden deze kosten in mindering gebracht van de behandelkosten. De intake kost u dan niets. De kosten voor behandeling kunt u hier terugvinden (opent in nieuw venster)Particuliere zorg zonder wachttijden?* Ja, ik heb begrepen dat dit particuliere zorg betreft en de behandeling niet wordt vergoed door de zorgverzekering. Mijn aanvraag is vrijblijvend en ik ontvang eerst een offerte voordat ik akkoord ga met de behandeltraject.EmailDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd. Comments are closed
