Intakegesprek aanvragen

Voor wie vult u dit intakeformulier in?*

Voor mijzelf
Voor een naaste

Uw naam*

Uw telefoonnummer*

Bereikbaarheid

Wanneer kunnen wij u het beste bellen?

Uw e-mailadres*

Gegevens van de verslaafde

Naam verslaafde*

Geboortedatum*

Informatie over de verslaving*

Vertel ons meer over de verslaving, de problemen en wat u zelf al heeft geprobeerd.

Overige zaken

Zijn er andere zaken waarvan wij op de hoogte moeten zijn? Of wilt u nog iets toevoegen en/of vragen?

Wij gaan zeer vertrouwelijk met alle gegevens om. Wij nemen spoedig contact met u op.

Het intakegesprek kost € 350. Maar wanneer u of uw naaste in behandeling gaat, worden deze kosten in mindering gebracht van de behandelkosten. De intake kost u dan niets. De kosten voor behandeling kunt u hier terugvinden (opent in nieuw venster)

Particuliere zorg zonder wachttijden?*

Ja, ik heb begrepen dat dit particuliere zorg betreft en de behandeling niet wordt vergoed door de zorgverzekering. Mijn aanvraag is vrijblijvend en ik ontvang eerst een offerte voordat ik akkoord ga met de behandeltraject.

Name

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.